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Beschreibung von Art und Umfang des Schadens (z.B. Beschädigung eines Verkehrszeichens, Begrenzungspfahls oder von Schutzplanken) *
Ort (ggf. Skizze oder Foto beifügen) *
Schadentag *
Personalien des Verursachers/der Verursacherin (Name, Straße, Ort) *
Personalien des Fahrzeughalters/der Fahrzeughalterin (Name und Anschrift, wenn abweichend v. Verursacher)
Amtliches Kennzeichen *
Regulierung erfolgt durch * Kfz-Halter/in Versicherung (Name d. Versicherung und Vers.Schein-Nr.)
Anlagen
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Bestätigung * Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen.
Mit * gekennzeichnete Felder sind immer auszufüllen.
